以案说险之关于百万医疗的免赔额

典型案例

2019年7月，客户郑先生投保了某公司的百万医疗保险产品，保额为200万。2021年4月，郑先生因疾病住院治疗，治疗结束后向保险公司提交理赔资料申请理赔，经理赔人员审核发现被保险人本次发票总金额20000元，统筹基金12000元，个人支付金额8000元。该产品约定年度免赔额为1万元，由于个人支付部分未达免赔额，最终保险公司以“累计免赔额”结案，本次无现金赔付。 

免赔额相关知识点

免赔额均指年免赔额，指在保险合同的保险期间内，应由被保险人自行承担，保险合同不予给付的部分。具体免赔金额都会在保险合同条款中进行注明，由投保人和保险人事先约定好，当被保险人发生事故，如果经济损失在规定的免赔额之内，那么由被保险人自行承担，保险公司不予理赔；如果经济损失高于免赔额，则需要减去免赔额之后，超出的部分才可以获得保险公司的赔付。

目前市面上短期健康险百万医疗产品保险合同中的免赔额多为年度累计免赔额，是指在一个保险年度中，被保险人无论发生多少次保险事故，保险公司在计算保险赔款时只计算一次免赔额。

温馨提醒

最后提示保险消费者，目前市场上各保险公司销售的医疗型保险产品费率不同，相应地保额不同，免赔额和赔付比例也会不同，消费者在投保医疗险时要充分了解保额和免赔额，同时还要了解赔付比例。百万医疗保险适用于医疗费用补偿原则，若被保险人已从其他途径包括社会医疗、公费医疗、工作单位及保险人在内的任何商业机构等获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照保险合同约定进行赔付，社会医疗保险个人帐户支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。在投保须知中保险公司对于免赔均有明确描述。

另给付比例约定：一般情况下，在保险合同有效期内，医疗保险金的给付比例为100%。在保险合同有效期内，被保险人发生保险事故，若被保险人是以基本医疗保险身份投保，但未以基本医疗保险身份就诊并结算，医疗保险金的给付比例将不再按100%理算，会按事先条款约定的比例理算，例如：被保险人以社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，医疗保险金的给付比例为60%。所以请投保时仔细阅读《保险条款》《投保须知》等重要事项。