【3.15宣教周】以案说险：百万医疗险的免赔额你真的了解吗？

案例

2020年4月份，杨先生向保险公司报案称3月份因病住院，花费医疗费用11000多元，医保项下已报销，年前在保险公司投保百万医疗保险，要求保险公司理赔全部医疗费用11000多元。保险公司查勘后发现，杨先生此次住院治疗费用11000多元，医保报销约9000元，实际自付2000多元，没有达成保险合同条款上载明的一万元免赔额，无法给予理赔。

案例分析

上述案件涉及两个问题：

1、在医保报销的或者其他途径已获得的医疗费用补偿是否可以再向保险公司重复主张赔偿？

本案中的百万医疗保险是健康保险中的一种，属于费用补偿型医疗保险。根据中国保监会《健康保险管理办法》第四条规定，费用补偿医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额，根据该规定，费用补偿型医疗保险应遵循补偿原则，无论被保险人投保了几份医疗保险，医疗费用只能报销一次。因此，被保险人在医保或者其他途径已获得的医疗费用不能再向保险公司主张赔偿。

2、百万医疗保险中的1万元免赔额如何计算？

案例中客户有投保社会医疗保险，保险金额计算方案如下：

保险金=累计合理医疗费用-社会医疗保险等已补偿金额-其他途径已获得的医疗费用补偿金额-1万免赔额

因而保险金的给予，需要扣减医保报销和其他途径已获得的医疗费用补偿金额，扣减免赔额1万元，才进行赔付。

风险提示

百万医疗险一般为一年期的消费型保险，保单中一般都有明确规定免赔金额，保险公司在计算赔款时，会将免赔额进行扣减，在此提醒广大客户：

1.每款保险产品的免赔额金额及相应适用情况一般是固定的，保险公司会在保险合同中载明，保险消费者在投保时要注意免赔额说明和计算方式；

2.百万医疗产品条款中一般约定符合重大疾病标准的可以免除免赔额；

3.百万医疗保险合同适用医疗费用补偿原则，若被保险人已从其他途径包括医保、工作单位、商业保险机构等，获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用，扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照保险合同约定进行赔付（需要扣免赔额10000元）。医保中个人账户支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。